KERATOKONJUNGTIVITIS SICCA

KERATOCONJUNGTIVITIS SICCA

Definisi

Keratokonjungtivitis sicca adalah suatu keadaan keringnya permukaan kornea dan konjungtiva yang diakibatkan oleh berkurangnya fungsi air mata.  Keratoconjunctivitis sicca (KCS) adalah suatu kondisi yang juga biasa disebut sebagai "mata kering." Istilah medis berarti radang kornea dan jaringan sekitarnya mengalami pengeringan.  Namun,
dalam beberapa tahun terakhir, banyak penelitian menunjukkan bahwa mata kering tampaknya disebabkan oleh peradangan (Johnston.L,2012).Kelainan-kelainan ini terjadi pada penyakit yang mengakibatkan :

1.      Defisiensi komponen lemak air mata. Misalnya : Blefaritis menahun, Distikiasis dan akibat pembedahan kelopak mata.

2.      Defisiensi kelenjar air mata. Misalnya : Sindrom Syogren, Sindrom Riley Day, Alakrimia kongenital, Aplasi kongenital saraf trigeminus, Sarkoidosis, Limfoma kelenjar air mata, obat-obat diuretik, atropin dan usia tua.

3.      Defisiensi komponen musin. Misalnya : Benign ocular pempigoid.

4.      Akibat penguapan yang berlebihan seperti pada keratitis neuroparalitik, hidup di gurun pasir, keratitis logoftalmus.

5.       Kerena parut pada kornea atau menghilangnya mikrovili kornea.

Patofisiologis

Keratokonjungtivitis (KCS) pada sindroma sjorgen (SS) dipresdisposisi oleh kelainan genetik yang terlihat adanya prevalensi dari HLA-B8 yang meningkatkan kondisi tersebut dapat memicu terjadinya proses inflamasi kronis, akibatnya terjadi produksi autoantibodi yang meliputi produksi antibodi nuklear, faktor reumatoid, fodrin (protein sitoskletal), reseptor muskarinik M3, antibodi spesifik SS seperti anti-RO, anti-LA pelepasan sitokin peradangan dan infiltrasi limfositik fokal terutama sel limfosit T CD4+ namun terkadang juga sel B dari kelenjar lakrimalis dan salivatorius dengan degenerasi glandular dan induksi apoptosispada kelenjar lakrimalis dan konjungtiva. Keadaan ini dapat menimbulkan disfungsi kelenjar lakrimalis, penurunan produksi air mata, penurunan respon terhadap stimulasi saraf dan berkurangnya reflek menangis. Infiltrasi sel limfosit T aktif pada konjungtiva juga sering ditemukan pada keratokonjungtivitis non SS.

Reseptor androgen dan estrogen terdapat di dalam kelenjar lakrimalis dan meiboiman. SS sering ditemukan pada hewan betina yang sudah tua, karena di dalam tubuh terjadi penurunan hormon sex yang beredar seperti estrogen dan androgen dan juga mempengaruhi sekresi dari kelenjar lakrimalis. Defisiensi estrogen atau progesteron sering berkatan dengan insidensi keratokonjungtivitis.

Disfungsi kelenjar meibomian, defisiensi hormon androgen akan mengakibatkan hilangnya lapisan lipid terutama trigliserida, kolestrol, asam lemak esensia monosaturasi (MUFA seperti asam oleat) dan lipid polar (seperti phosphatidiletanolamin, sfingomielin). Kehilangan polaritas lemak diantara lapisan aqueous dengan air mata akan mengakibatkan terjadinya kehilangan air mata atau evaporasi dan penurunan asam lemak tidak jenuh yang akan meningkatkan produksi meibum, memicu penebalan serta sekresi air mata yang bersifat viskous sehingga dapat mengobstruksi duktus dan menyebabkan stagnasi dari sekresi. Pada terapi antiandrogenik juga dapat menyebabkan peningkatan viskositas sekret kelenjar meibom, menurunkan waktu kecepatan penyerapan air mata dan meningkatkan jumlah debris.

Sitokin proinflamasi juga dapat menimbulkan destruksi seluler meliputi interleukin 1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6), interleukin 8 (IL-8), TGF Beta, TNF alpha. IL-1 beta dan TNF alpha juga ditemukan pada air mata dari keratokonjungtivitis dimana dapat menyebabkan lepasnya opioid yang akan mengikat reseptor opioid pada membran neural dan menghambat pelepasan beta. IL-2 juga dapat mengikat reseptor opioid delta dan menghambat produksi cAMP dan fungsi neuronal. Kehilangan fungsi neuronal akan menurunkan tegangan neuronal normal yang dapat memicu isolasi sensoris dari kelenjar lakrimalis dan atrofi kelenjar lakrimalis secara bertahap.

Neurotransmiter proinflamasi seperti subtansi P dan Calsitonin Gen Related Peptide (CGRP) dilepaskan dan dapat mengaktivasi sel limfosit lokal. Subtansi P juga berperan melalui pelepasan sinyal melalui jalur NF-AT dan NF-Kb yang memicu ekspresi ICAM-1 dan VCAM-1, adesi molekul yang mempromosi munculnya limfosit dan kemotaksis limfosit ke daerah inflamasi. Siklosporin A merupakan reseptor natural killer NK-1 dan NK-2 yang dapat menurunkan regulasi molekul sinyal yang dapat digunakan untuk mengatasi defisiensi lapisan aqueous air mata dan disfungsi kelenjar meibomian. Proses tersebut juga dapat meningkatkan jumlah sel goblet menurunkan jumlah sel inflamasi dan sitokin dalam konjungtiva.

Sitokin-sitokin tersebut dapat menghambat fungsi fungsi neural yang dapat mengkonversi hormon adrogen menjadi estrogen yang merupakan hasil dari disfungsi kelenjar meibomian. Peningkatan rata-rata apoptosis juga terlihat pada sel konjungtiva dan kelenjar lakrimalis asiner yang disebabkan karena kaskade sitokin. Elevasi enzim pemecah jaringan yaitu matriks metalioproteinase (MMPs) juga ditemukan pada sel epitel.

Gen yang berperan dalam produksi musin yaitu MUC-1 MUC-17 akan memperlihatkan fungsi sekresi dari sel goblet, musin yang soluble dan tampak adanya hidrasi dan stabilitas dari lapisan air mata yang terganggu pada penderita sindroma dry eyes. Kebanyakan MUC SAC berperan dominan dalam lapisan mukus air mata. Adanya defek gen musin makan akan memicu perkembangan sindroma dry eyes. Sindroma steven-johnson, defisiensi vitamin A akan memicu kekeringan pada mata atau keratinisasi dari epitel okuler dan bahkan dapat menimbulkan kehilangan sel goblet. Musin juga menurun pada penyakit tersebut dan terjadi penurunan ekspresi gen musin, translasi dan terjadi perubahan proses post-translasi.

Produksi protein air mata normal seperti lisosim, laktoferin, lipocalin, fosfolipase A2 juga menurun pada keratokonjungtivitis.

Etiologi

Untuk memahami keratokonjungtivitis sicca, seseorang harus memiliki pemahaman dasar tentang sistem penghilang air mata tubuh. Sistem ini disebut aparatus lacrimal, dan memiliki beberapa komponen unik:

·         Lacrimal dan kelopak kelopak mata ketiga

·         Kelenjar lakrimal aksesori

·         Film air mata pra-kornea

·         Benang mukosa

·         Lobak lobak dan canaliculi

·         Saluran nasolakrimal

·         Puncta hidung

Sumber: http://criticalcaredvm.com/keratoconjunctivitis-sicca-dry-eye-dogs/

Kelainan pada salah satu komponen ini dapat menyebabkan keratokonjungtivitis sicca. Karena penyakit ini sangat umum terjadi pada anjing (mempengaruhi ~ 1% populasi anjing), dokter hewan telah mengidentifikasi penyebab potensial KCS, termasuk:

·         Idiopatik - Idiopatik adalah cara medis yang bagus untuk mengatakan "kita tidak tahu mengapa" dan mayoritas pasien dengan KCS termasuk dalam kategori ini.

·         Obat - Beberapa obat, terutama yang mengandung senyawa sulfa, dapat mengakibatkan KCS dengan pemberian jangka panjang. Obat phenozopyridine biasanya menginduksi KCS dalam waktu 7-10 hari.

·         Operasi pengangkatan kelopak mata kelopak mata dan / atau kelenjar lakrimal

·         Penyakit yang dimediasi kekebalan - Sistem kekebalan tubuh dapat menyerang sel-sel di dalam kelenjar lakrimal dan kelopak mata ketiga, mengakibatkan peradangan yang ditandai dan ketidakmampuan untuk menghasilkan volume air mata yang cukup.

·         Trauma - Kecelakaan yang merusak kelenjar lakrimal dan kelopak mata ketiga (atau saraf yang memasok struktur ini) dapat menyebabkan KCS.

·         Virus distemper - Infeksi virus ini untuk sementara atau permanen dapat merusak kelenjar lakrimal dan kelopak mata ketiga.

·         Terapi radiasi - Terapi kanker ini dapat merusak kelenjar lakrimal dan kelopak mata ketiga sehingga menghasilkan produksi air mata yang berkurang.

·         Gangguan bawaan - Terusan Pugs, Chihuahuas, dan Yorkshire mungkin lahir dengan kelenjar penghasil air yang kurang berkembang (hypoplasia acar bawaan). (sharma dan hidman,2014)

Tanda klinis yang paling umum yang terkait dengan keratoconjunctivitis sicca adalah:

·         Blepharospasm - Blepharospasm adalah penutupan kelopak mata yang tidak disengaja, dan merupakan hasil dari ketidaknyamanan.

·         Pelepasan mata - cairan yang terus-menerus melapisi kornea disebut film air mata pra-kornea. Film ini memiliki 3 komponen, masing-masing dengan komposisi yang berbeda. Ketika lapisan tengah (disebut lapisan berair) kurang, lendir tebal dan berserabut terakumulasi. Lendir ini sering menempel pada konjungtiva dan kornea sebagai helai helai. (sharma dan hidman,2014)

Sumber: http://criticalcaredvm.com/keratoconjunctivitis-sicca-dry-eye-dogs/

·         Erosi kornea & borok

·         Pigmentasi kornea dan pembentukan pembuluh darah baru - Dengan kekeringan kronis, kornea akan menumbuhkan pembuluh darah baru dan pigmen akan disimpan dalam struktur yang biasanya jelas ini.

·         Kornea yang tidak berkilau - Bila film air mata pra-kornea bersifat defisiensi, kornea kehilangan penampilannya yang jelas, lembab, dan cemerlang.

·         Lubang hidung kering - Lubang hidung di sisi mata yang terkena (terkena) sering juga menjadi kering. (sharma dan hidman,2014)

Gejala Klinis

Gejala klinis dari keratoconjunctivitis sicca adalah ketidaknyamanan di mata. Nyeri ini dapat berkisar dari ringan sampai berat. Beberapa gejala lain dari keratoconjunctivitis sicca termasuk:

·         Sensasi terbakar, gatal atau adanya benda asing di mata;

·         Kepekaan terhadap cahaya;

·         Kemerahan atau iritasi pada konjungtiva;

·         sukar menggerakkan kelopak mata,

·         mata tampak kering dan terdapat erosi kornea.

Diagnosis

Diagnosis dilakukan dengan pemeriksaan fisik dan oftalmologis menyeluruh terhadap anjing, dengan mempertimbangkan riwayat latar belakang gejala dan kemungkinan kejadian yang mungkin menyebabkan kondisi ini. Schirmer Tear Test (STT) dapat digunakan untuk mengukur nilai air mata dan jumlah kebasahan pada mata; Artinya, jumlah produksi air mata yang ada di saluran air mata dan jumlah air mata yang tersedia untuk mata. Nilai yang rendah akan menjadi indikasi keratokonjungtivitis sicca.

Saat ini, Schirmer Tear Test merupakan tes standar yang digunakan untuk mengevaluasi produksi air mata di mata anjing. Diagnosis KCS pada anjing dicapai dengan pengukuran produksi air mata basal dan refleks dengan menggunakan Schirmer Tear Test I (STT I). Schirmer Tear Test II (STT II) dilakukan setelah penerapan anestesi lokal topikal dan merupakan pengukuran produksi air mata basal saja. Hanya STT I pada kedua mata yang dilakukan dalam prosedur diagnostik reguler pada awal pemeriksaan. Perlu dimasukkan ke dalam fornix konjungtiva sebentar, sebuah band yang terbuat dari kertas yang mudah menyerap dan steril. Produksi air mata normal pada anjing adalah > 15 mm/menit. Semua nilai antara 10 mm/menit dan 15 mm/ menit diragukan, sedangkan anjing dengan nilai antara 5 mm/menit dan 10 mm/menit dicurigai. Jika STT <5 mm /menit, diagnosis KCS pasti.(Dodi P.L,2015).

The Schirmer tear test (STT I) performed

Tes diagnosis lainnya adalah Break up Time (BUT) dan Phenol Red Thread Tear Test. BUT  mengevaluasi waktu di mana Precorneal Tear Film (PTF) menunjukkan dry spots setelah ditambahkan setetes fluorescein untuk menjaga mata dalam posisi terbuka. Nilai normal sekitar 15 sampai 20 detik. Phenol Red Thread Tear Test terdiri dari benang dengan panjang 75 mm yang diresapi dengan fenol merah, yang merupakan indikator pH. Benang ditempatkan di bawah fornix konjungtiva selama 15 detik dan air mata alkali mengubah warnanya dari kuning ke oranye. Rata-rata penyerapan adalah 35 mm per 15 detik.

Pengobatan

               Terapi medis tradisional sebagian besar terdiri dari penggantian air mata yang hilang dengan pengganti; Ini termasuk polivinil pyrrolidine, polivinil alkohol, metilselulosa, dan asam hialuronat. Larutan ini tidak memiliki efek utama pada proses peradangan, yang terus berlanjut, juga tidak berkontribusi pada beberapa senyawa air mata yang paling penting, seperti nutrisi, antimikroba. agen, atau faktor pertumbuhan. Juga, karena penguapan cepat mereka, para pengganti harus sering diberikan.

               Berdasarkan bukti etiologi autoimun, pengobatan baru baru-baru ini digunakan untuk KCS. Cyclosporine A (CsA), imunosupresan non-sitotoksik, telah digunakan karena pengaruhnya terhadap produksi air mata. Hal ini terbukti efektif untuk mengganggu reaksi yang dimediasi oleh kekebalan terhadap kelenjar lakrimal, kornea, dan konjungtiva. Obat ini bersifat lacrimomimetik. agen, bahkan di mata normal, dan juga memiliki anti

efek peradangan. Formulasi yang berbeda untuk penggunaan topikal CsA telah dikembangkan, seperti obat tetes mata dan salep mata. Beberapa uji klinis telah menunjukkan efek terapeutiknya.

               Dalam sebuah penelitian, 373 anjing dengan KCS diobati dengan menggunakan larutan berminyak 2% CsA (minyak jagung). Nilai STT normal diperoleh setelah perawatan pada 319 pasien (85,5%). Pada awal pengobatan, pasien dibagi menjadi dua kelompok, sesuai dengan nilai STT mereka; Nilai STT kelompok satu adalah antara enam dan 10mm / menit, dan nilai STT kelompok dua kurang dari 6mm / menit. Respon terhadap pengobatan lebih baik pada kelompok satu (93,6%) dibandingkan dengan kelompok dua respons (80,5%). Respons khusus juga terlihat pada anjing ini. Beberapa pasien tanpa perubahan pada nilai STT menunjukkan peningkatan yang nyata pada tanda-tanda korneaokonju- , menunjukkan bahwa perbaikan klinis tidak bergantung sepenuhnya pada jumlah air mata; Pasien lain dengan masalah dermatologis, misalnya, seborrhea (terutama pada cocker spaniel),

menunjukkan perbaikan pada tanda okular mereka, meski kulit di sekitar area kelopak mata memburuk.

               Dalam percobaan klinis lain, 73 anjing dengan KCS (rata-rata STT: 6.52mm / menit) diobati dengan menggunakan salep mata of the CsA 0,2%. Setelah 28 hari pengobatan, rata-rata nilai STT adalah 16.31mm / menit.

Beberapa immunosuppressants baru, seperti tacrolimus dan pimecrolimus, saat ini sedang dievaluasi. Hasil yang diperoleh penulis, dengan menggunakan larutan tacrolimus 0,5% topikal, menunjukkan efek terapeutik serupa pada CsA.

Kesimpulannya, KCS adalah penyakit yang umum namun sering salah didiagnosis. Diagnosis dapat dilakukan dengan menggunakan STT, dengan mempertimbangkan fakta bahwa perubahan klinis awal dapat terjadi bahkan dengan nilai STT yang normal. Diagnosis dini secara substansial akan meningkatkan respons terapeutik.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2017. Dry Eye Disease (Keratoconjunctivitis Sicca). http://emedicine.medscape.com/article/1210417-overview. Diakses 09 Oktober2017

 

Anonim.2016. Keratoconjunctivitis Sicca (KCS) – Dry Eye in Dogs. http://criticalcaredvm.com/keratoconjunctivitis-sicca-dry-eye-dogs/. Diakses 08 Oktober 2017

Anonim.2014. Aging: A Predisposition to Dry Eyes. https://www.hindawi.com/journals/joph/2014/781683/. Diakses tanggal 10 Oktober 2017

 

Castanho L. S. et al. 2013. Labial Salivary Glands Transplantation in Treatment of Dry Eye in Dogs by Autograf. Rev Bras Oftalmol. 2013 ; 72(6) : 373-8

D. L. Williams, “Immunopathogenesis of keratoconjunctivitis sicca in the dog,” Veterinary Clinics of North America, vol. 38, no.2,pp.251–268,2008.

D. L. Williams, B. K. Mann. 2013. A Crosslinked HA-Based Hydrogel Ameliorates Dry Eye Symtoms in Dogs. USA : International Journal of Biomaterials. Volume 2013, Article ID 460437, 8 pages

Dodi P.L. 2015. Immune-Mediated Keratoconjunctivitis Sicca in Dogs: Current Perspectives on Management. Italy: Department of Veterinary Medicine Sciences, University of Parma. Volume 2015:6 Pages 341—347

H. D. Perry, “Dry eye disease: pathophysiology, classification, anddiagnosis,”AmericanJournalofManagedCare,vol.14,no. 3,pp.S79–S87,2008.

Johnston, L.2012. Keratoconjunctivitis sicca (dry eye). J Cell Mol Med, 79(1) :33-37.

M. E. Stern, J. Gao, K. F. Siemasko, R. W. Beuerman, and S. C. Pflugfelder, “The role of the lacrimal functional unit in the pathophysiologyofdryeye,”ExperimentalEyeResearch,vol.78, no.3,pp.409–416,2004.

R.F.Sanchez,G.Innocent,J.Mould,andF.M.Billson,“Canine keratoconjunctivitis sicca: disease trends in a review of 229 cases,”JournalofSmallAnimalPractice,vol.48,no.4,pp.211– 217,200

Sharma, A.,and hindman, h.b. 2014. Aging : A predisposition to dry eyes. Journal of opthalmology. 2014 : 8.